Miejscowość, data




Imię i nazwisko Konsumenta:  
Adres konsumenta:  
   
   
   
Adresat: GOGA Małgorzata Skowerska
  ul. Działkowa 39
  05-816 Reguły gm Michałowice
  e-mail: goga74@op.pl
  telefon: 602115218


FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Ja, niżej podpisany, niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
 
 
 
 



Data zawarcia umowy:  
   
Data odbioru:  




   
  Podpis Konsumenta
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)